El síndrome coronario agudo (SCA) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos, con una incidencia anual de aproximadamente 1 millón. La terapia antiplaquetaria dual (DAPT), que consiste en aspirina y un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) reduce las tasas de eventos cardiovasculares después de un SCA 1.

Lamentablemente no siempre se obtiene el equilibrio deseado en relación al riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico, por lo que desde hace más de 10 años se ha unificado la descripción y clasificación del sangrado post – angioplastia coronaria gracias al Consorcio de Investigación Académica de Sangrado – Bleeding Academic Research Consortium- (BARC):

Tipo 0: sin sangrado

Tipo 1: sangrado que no  requiere que el paciente busque la realización de estudios, hospitalización o tratamiento  programado por un profesional de la salud; puede incluir episodios que conducen a la interrupción voluntaria de la terapia médica por parte del paciente sin consultar a un profesional de la salud.

Tipo 2: cualquier signo evidente  de hemorragia (p. ej., más sangrado del que se esperaría para una circunstancia clínica, incluido el sangrado encontrado solo por imágenes) que no cumple con los criterios para el tipo 3, 4 o 5 pero cumple al menos uno de los siguientes criterios: (1) que requiere una intervención médica no quirúrgica por parte de un profesional de la salud, (2) que lleva a la hospitalización o a un mayor nivel de atención, o (3) que solicita una evaluación.

Tipo 3:

Tipo 3a:

• Sangrado manifiesto más descenso de hemoglobina de 3 a 5 g/dl* (siempre que el descenso de hemoglobina esté relacionado con el sangrado)
• Cualquier transfusión con sangrado evidente.

Tipo 3b:

• Sangrado evidente más descenso de hemoglobina ≥5 g/dl* (siempre que el descenso de hemoglobina esté relacionado con el sangrado).
• Taponamiento cardíaco.
• Sangrado que requiere intervención quirúrgica para su control (excluyendo dental/nasal/piel/hemorroides).
• Sangrado que requiere agentes vasoactivos intravenosos

Tipo 3c:

• Hemorragia intracraneal (no incluye micro – hemorragias ni transformación hemorrágica, sí incluye intra – espinal).
• Subcategorías confirmadas por autopsia o imagenología o punción lumbar.
• Sangrado intraocular que compromete la visión.

Tipo 4:

• Sangrado relacionado con cirugía de revascularización miocárdica.
• Sangrado intracraneal perioperatorio dentro de las 48 h .
• Re – operación después del cierre de la esternotomía con el fin de controlar el sangrado Transfusión de ≥5 U de sangre entera o concentrado de glóbulos rojos en un período de 48 horas.
• Salida del tubo torácico ≥2 L en un período de 24 h.

Tipo 5: Sangrado fatal

• Tipo 5a Probable sangrado fatal; sin autopsia o confirmación por imágenes, pero clínicamente sospechoso.
• Tipo 5b Hemorragia fatal definitiva; sangrado evidente o autopsia o confirmación por imágenes

En el año 2021 en ACC se presentó un ensayo clínico, prosprectivo, multicéntrico, aleatorizado y abierto que comparó la eficacia y seguridad del clopidogrel frente a ticagrelor en pacientes estables luego de un infarto agudo de miocardio que requirió de un intervencionismo percutáneo (TALOS AMI).

Sabemos que el riesgo de complicaciones isquémicas en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea en el contexto de un infarto agudo de miocardio es mayor en la fase temprana,  (primeros 30 días), y que la mayoría de episodios hemorrágicos ocurren predominantemente en forma tardía,  (luego de 30 días).

El objetivo de este estudio fue investigar la eficacia y seguridad del cambio de ticagrelor a clopidogrel en pacientes con infarto agudo de miocardio sin eventos adversos durante el primer mes después de la intervención coronaria percutánea con stents farmacológicos de nueva generación. Se randomizaron 2.590 pacientes con IAM sin eventos adversos durante el primer mes después de la intervención coronaria percutánea.

Un mes después de la ICP, los pacientes elegibles se asignaron aleatoriamente a:

1)aspirina 100 mg más clopidogrel 75 mg al día, o 2) aspirina 100 mg más ticagrelor 90 mg dos veces al día, en una proporción de 1:1.

El criterio principal de valoración es una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y hemorragia tipo 2, 3 o 5 según los criterios del BARC de 1 a 12 meses después de la ICP. Cabe recalcar que la mitad de los pacientes cursaron el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Dentro de sus conclusiones se observó que  la desescalada de la terapia antiplaquetaria mediante el cambio de ticagrelor a clopidogrel en pacientes con IAM más intervencionismo coronario percutáneo luego de un mes, fue igual de eficaz que mantener el ticagrelor con menor tasa de sangrado mayor 3.

Pues bien, como cardiólogos especialistas en el manejo del infarto agudo de miocardio, muchas veces nos vemos en frente de sangrados no deseados en el contexto de la DAPT de nuestros pacientes, y esto nos  genera la gran duda si desescalamos el tratamiento antiplaquetario o suspendemos el inhibidor P2Y12 con el consiguiente riesgo isquémico que por años lo hemos considerado y preocupado (trombosis intra-stent).

Recientemente se publicó un análisis del ensayo clínico TALOS – AMI en el cual se evaluó si las hemorragias molestas en DAPT con ticagrelor eran tan “solo” una molestia.

Así se demostró que tener un sangrado BARC 1 conlleva al riesgo de una hemorragia más grave en el futuro, y la desescalada puede ser una opción segura para algunos pacientes.

Se analizaron 2583 pacientes en este estudio y se definió al sangrado molesto como BARC 1 en el primer mes post ICP como: incluyó moretones, sangrado fácil por cortes menores o por afeitado, epistaxis recurrente, gingivorragia y otros sangrados locales autolimitados.

El criterio principal de valoración fue la primera aparición de sangrado BARC 2, 3, o 5 de 1 a 12 meses después de un IAM. Los puntos finales secundarios fueron la primera aparición de BARC 3 o 5 sangrado, MACE (muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular), y posterior sangrado molesto (BARC 1) de 1 a 12 meses.

Se analizó el sangrado molesto en períodos de 1-3 meses, 3-6 meses y 6-12 meses, el sangrado BARC 2, 3, 5 y el MACE en cada uno de los períodos.

El sangrado molesto producido en el período de 1 a 3 meses se relacionó con un riesgo tres veces mayor de sangrado BARC 2,3 o 5; mientras que el sangrado producido luego de los tres meses no obtuvo significancia estadística.

Los pacientes con DAPT durante un año tuvieron una incidencia del sangrado molesto del 16 al 46%.

El 15% de los 2583 pacientes enrolados en el estudio, informaron que hubo sangrado molesto en el primer mes de DAPT con ticagrelos y ASA. 3

Este ensayo es el primero que demuestra la eficacia de la desescalada de DAPT luego de un sangrado molesto.

Conclusiones: La desescalada de ticagrelor a clopidogrel sin suspender el ASA luego de un sangrado molesto puede reducir el sangrado clínicamente relevante sin el aumento del riesgo isquémico en los pacientes post – infarto agudo de miocardio tratados mediante angioplastia coronaria.

Sin embargo si estamos en frente de un IAM de muy alto riesgo isquémico, podría no ser recomendable desescalar de ticagrelor a clopidogrel.

Cada paciente debe ser individualizado, pero con trabajos como este, se torna mucho más fácil la decisión de desescalar el tratamiento antiplaquetario si lo requiere nuestro paciente.

Dr. Pablo Quinde Moncayo

Bibliografía

1. Oral Antiplatelet Therapy After Acute Coronary SyndromeA Review Hassan Kamran, MD¹; Hani Jneid, MD^1,2; Waleed T. Kayani, MD¹; et al JAMA. 2021;325(15):1545-1555. doi:10.1001/jama.2021.0716

2. Standardized Bleeding Definitions for Cardiovascular Clinical Trials A Consensus Report From the Bleeding Academic Research Consortium https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009449 Circulation. 2011;123:2736–2747

3. A prospective, multicentre, randomised, open-label trial to compare the efficacy and safety of clopidogrel versus ticagrelor in stabilised patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: rationale and design of the TALOS-AMI trial EuroIntervention 2021;16:1170-1176. DOI: 10.4244/EIJ-D-20-00187